非定點住院申報材料

1、《異地就診登記表》

2、住院醫療發票

3、出院記錄原件

4、住院費用總清單原件

5、本人醫?？ê蜕矸葑C復印件（復印在一張A4紙上）

6、意外傷害審批表（限意外傷害提供）

注：異地住院醫療費用超過五萬元及意外傷害住院需提供住院病歷檔案復印件

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二、特殊病種門診補助（特門）申報需提供的材料

1、三級醫院住院病歷資料（病歷首頁、入院記錄、出院記錄）及檢查報告

2、《湖南省基本醫療保險門診慢特病病種待遇認定申請表》

3、一寸照片兩張

4、身份證復印件

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三、特殊病種門診補助費報帳需提供的材料

1、特門醫療發票

2、特門清單小票